Приказ по туберкулёзу мз рк

| | 0 Comment

Основные положения 19 приказа по туберкулезу МЗ РК

В 2014 году вышел 19 приказ по туберкулезу, в соответствии с которым у медицинского персонала имеются обязательства по регистрации, лечению и учету лиц, болеющих или переболевших туберкулезом. Здесь также указаны все мероприятия по БЦЖ-вакцине, химиопрофилактике и правилах поведения в диспансере.

Общие положения

Данный документ создан для профилактики, правильной регистрации, вакцинирования и процесса лечения от такого тяжелого заболевания, как туберкулез. Создан он на базе 5 и 44 подпункта пункта первого статьи седьмой Кодекса Республики Казахстан от 18.09.2009 года, именуемый «О здоровье народа и системе здравоохранения».

Таким образом, в соответствии с приказом 19 по туберкулезу мзрк, медработники обязаны:

  • Собирать образцы анализа и доставлять этот материал в соответствующую лабораторию.
  • Осуществлять микроскопическое исследование при доступности генно-молекулярной методики, если имеется кашель, не проходящий более полумесяца, или же, если имеются следующие характерные симптомы — потливость, понижение веса, повышение температуры, отхаркивание кровью, болевые ощущения в груди, слабость.
  • ПМСП (первичную медико-санитарную помощь) людям с кашлем оказывать без обычной очереди и выдавать им маски.
  • Если на рентгене обнаружено подозрение на заболевание, но при этом микроскопия не положительная, заболевший консультируется у фтизиатра без учета диагностики, для которого имеется собственный алгоритм.

    Если имеет место внелегочный туберкулез, врачи осуществляют дополнительные исследования, к которым относятся:

    Приказ подразумевает, что во время санитарно-профилактической работы в обществе, специалисты должны пользоваться всеми доступными средствами и методиками для донесения информации о патологии.Если есть подозрение на наличие данного заболевания и уточнен контакт с носителем, то такие люди проходят консультацию у врача без диагностики.

    Выявление заболевших

    Данная патология выявляется при помощи флюорографии у тех лиц, у которых высок риск развития патологии или которым необходимо ежегодно проверяться.

    К числу таковых относятся следующие категории лиц:

  • Медицинские сотрудники.
  • Призывники и подростки.
  • Мамы после родильного дома.
  • Люди, которые состоят на учете с патологиями легких, а также те, что страдают от алкоголизма, ВИЧ-инфекции или от наркомании.
  • Те люди, которые получают иммунносупрессивную терапию.
  • Категория лиц, которая имеет остаточные явления в легких.
  • Работники образовательных учреждений.
  • Осужденные.
  • Диабетики.
  • Военнослужащие.
  • Переехавшие в данную страну на постоянное или временное место жительства.
  • Работники, которые контактируют с продуктами питания и лекарственными препаратами.
  • Люди без гражданства или иностранцы имеют право лечиться от данного заболевания на основе ГОБМП (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи).

    Здравоохранение подразумевает регистрацию больных, которая проводится в соответствии трем категориям:

  • Первая – возникшее впервые заболевание.
  • Вторая – рецидив.
  • Третья – ситуации с подтвержденными МЛУ ТБ или если лечение не удалось.
  • Лечение происходит исключительно под присмотром специалистов, при этом заболевший должен взвешиваться один раз в тридцать дней, исходя из чего, корректируется дозирования ПТП.

    В медицине принято различать несколько исходов процесса лечения:

  • Переведен в IV категорию.
  • Вылечен – если бактериоскопия не показала положительный результат по окончании лечения или же хотя бы во время одного из предшествующих исследований.
  • Умер.
  • Переведен – если больного перевели в иное медицинское учреждение.
  • Нарушение режима – если человек перестал лечиться на два или более месяцев.
  • Лечение завершено – если после лечения он не может соответствовать таким понятиям, как «вылечен» или же «неудачное лечение».
  • Неудача лечения.
  • Противотуберкулезный учет в диспансере происходит в соответствии со следующими группами:

    • нулевая – люди с подозрением на активность патологии;
    • первая – активная патология;
    • вторая – неактивное заболевание;
    • третья – люди, у которых риск наличия туберкулеза высок.

    Химиопрофилактика для человека проводится единожды и осуществляется под присмотром врачей, а ее длительность составляет полгода. Совместно с Изониазидом специалисты назначают применение поливитаминных средств, где основным является витамины группы В.

    Минздрав в данном документе указывает на обязательное вакцинирование всех проживающих на территории данного государства и приезжих.

    Минздравсоцразвитие, издав приказ 19 по туберкулезу, подразумевает, что лечение длится до четырех месяцев, но минимум два, здесь все зависит от тяжести заболевания. Но до того как к нему приступить потребуется сдать все соответствующие анализы для исследования в лабораторных условиях.

    Процесс лечения осуществляется четырьмя видами ПТП:

    1. Изониазидом (Н).
    2. Пиразинамидом (Z).
    3. Рифампицином (R).
    4. Стрептомицином (S).
    5. Если после четырех месяцев чувствительность МБТ к терапии сохраняется, то заболевший перерегистрируется во вторую категорию. Когда положительна полирезистентность, то человека переводят в IV категорию.

      Поддерживающий этап ведется ежедневно на протяжении четырех месяцев или же трижды в семь дней.

      Министерство здравоохранения указывает, что каждое отделение для тех людей, которые страдают от данной патологии с бактериовыделением, зонируется в соответствии со статусом эпидемии. Но отдельно от них, в отдельной палате находятся люди, у которых еще не выявлена чувствительность к лекарственным препаратам.

      Лечение заболевших IV категории не проводится аналогично с предыдущими.

      Эта процедура идет под наблюдением специалистов и осуществляется в два этапа:

    6. Интенсивный – в стационаре, но после того как конверсия мазка будет достигнута, лечение продолжается дома.
    7. Поддерживающий, который может проводиться в различных условиях. Может осуществляться и в стационаре, но только при социальных и клинических показаниях, а решает этот вопрос ЦВКК.
    8. Наблюдение в диспансере больных IV категории подразумевает под собой следующие процедуры:

    9. Каждодневный прием глютаминовой кислоты во время того, как используется Циклосерин, а также периодически применяются витамины группы В.
    10. Калий при инъекционном ПТП второго ряда.
    11. Ферменты и гепатопротекторы, которые назначают при необходимости улучшения функционирования желудочно-кишечного тракта.
    12. Лечение является обязательным вне зависимости от степени тяжести заболевания.

      Данный приказ под номером 19 создан на базе многих документов, к числу которых относится «Положение о деятельности противотуберкулезных организаций». Тем, кто находится в зоне риска заражения данной патологией, следует ознакомиться и с таким документом, как Постановление от 31 мая 2014 года № 597 «Комплексный план по борьбе с туберкулезом на 2014—2020 годы».

      tuberkulez03.ru

      Законодательство

      27 февраля 2017

      Приказ МЗ РК № 41 от 27 февраля 2017 года

      Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан № 41 от 27 февраля 2017 года

      О внесении дополнения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 3 февраля 2016 года № 85 «Об утверждении Стандарта организации оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Казахстан»

      В соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

      1. Внести в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 3 февраля 2016 года № 85 «Об утверждении Стандарта организации оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Казахстан» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 13392, опубликован в информационно-правовой системе «Әділет» 14 марта 2016 года) следующее дополнение:

      в Стандарте организации оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Казахстан, утвержденном указанным приказом:

      в приложении к Стандарту организации оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Казахстан:

      дополнить пунктом 4-1 следующего содержания:

      «4-1. Медицинская сестра медицинского пункта организации образования:

      1) в целях оказания первичной медико-санитарной помощи формирует единый список обучающихся в организациях образования;

      2) проводит доврачебный осмотр обучающихся по обращаемости с записью в медицинской карте ребҰнка согласно форме № 026/у утвержденной приказом № 907;

      3) ежегодно до 15 ноября формирует и составляет список обучающихся (целевых групп), подлежащих скрининговым осмотрам в предстоящем году, с последующей ежемесячной коррекцией целевых групп;

      4) для прохождения скрининговых осмотров проводит оповещение родителей или законных представителей детей целевых групп о необходимости и условиях прохождения скрининга;

      5) по результатам проведенных профилактических (скрининговых) осмотров информирует родителей или законных представителей и обучающихся о состоянии их здоровья и рекомендациях по их оздоровлению, а также проводит обучение по вопросам профилактики заболеваний и соблюдению санитарно-гигиенических норм и правил по уходу за зубами и слизистой оболочкой полости рта;

      6) организует и проводит иммунопрофилактику с последующим поствакцинальным наблюдением за привитым (при наличии сертификата по иммунопрофилактике);

      7) направляет по показаниям на проведение флюорографического обследования всех сотрудников школы, работников пищеблока, обучающихся 15-17 летнего возраста, согласно приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 августа 2014 года №19 «Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 9772);

      8) участвует в динамическом наблюдении и своевременном оздоровлении обучающихся с хроническими заболеваниями;

      9) направляет обучающихся, в том числе состоящих на диспансерном учете на консультацию к врачу общей практики/участковому педиатру, с последующим контролем за своевременной и полной диспансеризацией учащихся;

      10) в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний, отравлений среди обучающихся, педагогов и технического персонала проводит санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия, а также проводит наблюдение за очагом инфекции;

      11) в период повышения инфекционной заболеваемости населения гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями осуществляет карантинные мероприятия с выдачей справки о временной нетрудоспособности по форме 095/у, утвержденной приказом № 907 и последующим обращением больного в поликлинику;

      12) в целях профилактики заболеваний, а также закаливания детей участвует в проведении летнего оздоровительного отдыха;

      13) ведет контроль за соблюдением сроков прохождения обязательных медицинских осмотров всех сотрудников школы и работников пищеблока;

      14) проводит медицинские манипуляции в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями, согласно приказу исполняющего обязанности Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года №127 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 10713);

      15) определяет артериальное давление по показаниям;

      16) определяет остроту слуха и зрения с профилактической целью;

      17) проводит измерение антропометрических данных (рост, вес);

      18) проводит термометрию;

      19) проводит непосредственно-контролируемое лечение детям по назначению фтизиатра;

      20) выполняет врачебные назначения;

      21) при внезапных острых заболеваниях, травмах, резком ухудшении состояния здоровья, обострении хронических заболеваний оказывает обучающимся, педагогическому и техническому персоналу экстренную и/или неотложную медицинскую помощь и осуществляет вызов скорой медицинской помощи или направляет в медицинскую организацию первичной медико-санитарной помощи, стационар;

      22) пропагандирует здоровый образ жизни, здоровое и рациональное питание, профилактику заболеваний путем информационного обеспечения, гигиенического обучения и воспитания обучающихся в вопросах укрепления здоровья;

      23) прививает навыки, поддерживающие психическое и эмоциональное благополучие, участвует в снижении поведенческих факторов риска (курение, наркомания, токсикомания, алкоголизм), а также проводит мероприятия по выявлению групп риска по суицидам среди обучающихся, с принятием превентивных мер совместно с психологами и социальными педагогами организаций образования»;

      24) согласно статье 43 Кодекса оказывает медико-социальную помощь;

      25) ведет учетную и отчетную документацию по формам, утвержденным приказом № 907, а также проводит отчет статистических данных».

      2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление его копии в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр правовой информации» для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

      3) размещение настоящего приказа на официальном интернет–ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

      4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.

      3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

      4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования и распространяются на отношения, возникшие с 1 января 2017 года.

      Министр здравоохранения Республики Казахстан Е. Биртанов

      pharmnews.kz

      Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”

      Во исполнение пункта 14 раздела III комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 267-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 9, ст. 1014) приказываю:

      Утвердить прилагаемые методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

      Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
      (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951)

      Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

      Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

      При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

      Список сокращений

      БЛ — бактериологическая лаборатория

      ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

      ДНК — дезокси-рибонуклеиновая кислота

      КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

      ЛУ — лекарственная устойчивость

      ЛЧ — лекарственная чувствительность

      МВТ — микобактерии туберкулезного комплекса

      МГМ — молекулярно-генетические методы

      МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

      МЛУ ТБ — туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ

      НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

      ППС — плотные питательные среды

      ПТП — противотуберкулезный препарат

      ПЦР — полимеразная цепная реакция

      ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

      LED — (Light Emission Diode) светодиод

      МИК — минимальная ингибирующая концентрация

      КК — критическая концентрация

      ЦН — окраска по Ziehl-Neelsen

      ШИК — способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина

      ANСА — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

      БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

      КТ — компьютерная томография

      КТ ОКТГ- компьютерная томография органов грудной клетки

      ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

      УЗИ — ультразвуковое исследование

      PAS — аминосалициловая кислота

      Аmх — амоксициллин+клавулановая кислота

      Основные термины и определения

      Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

      Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

      Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

      Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

      Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

      Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

      М.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

      Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).

      Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

      Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.

      Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

      Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

      Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ- ассоциированных заболеваний.

      Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

      I. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания

      Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

      1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

      2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг);

      3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

      4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

      5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

      6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

      II. Основные микробиологические и молекулярно-генетические методы исследований во фтизиатрии

      При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).

      1. Методы микроскопии диагностического материала

      Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

      Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5 000-10 000 бактериальных клеток в миллилитре мокроты.

      Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения.

      1.1. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen.

      Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов.

      1.2. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

      В бактериологических лабораториях медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», в качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуется применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями, где в качестве источника излучения может использоваться ртутная лампа или светодиодный излучатель (LED).

      Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

      Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по ЦН.

      2. Методы культивирования микобактерий туберкулеза

      Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МВТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.

      При культивировании МВТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование микроорганизмов обеспечивает точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

      Диагностическая чувствительность методов культивирования МБТ достигает 70-80 % среди впервые выявленных больных туберкулезом легких.

      Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением с помощью методов культивирования МБТ удается выявить на 10-30% больше числа случаев заболевания по сравнению с методами микроскопии. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности.

      Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры.

      Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 21-36 дней, на жидких питательных средах — 12-22 дня.

      2.1. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах.

      Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время (до получения отрицательного результата — 12 недель), чем культивирование микобактерий на жидких средах (42-46 дней). Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики (наряду с культивированием на жидких средах) и контроля эффективности химиотерапии.

      2.2. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.

      Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает выявление микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

      2.3. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза.

      2.3.1. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам.

      При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.

      2.3.2. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.

      Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами являются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида натрия. Виды микобактерии туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M.bovis от других видов туберкулезных микобактерий используют культуральный тест на способность к росту на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен-2 карбоксиловой кислоты (ТСН). Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде.

      Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); тест на наличие нитратредуктазной активности; тест на наличие термостабильной каталазы; тест на наличие пиразинамидазы и др.

      Для контроля контаминации при культивировании на жидкой/плотной питательной среде проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста микроорганизмов через 24 — 72 часа инкубации при +37°С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой.

      3. Методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза

      Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):

      — метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена;

      — модифицированный метод пропорций в жидкой питательной среде в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов;

      — нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде с использованием реактива Грисса;

      — модифицированный метод определения минимальных ингибирующих концентраций в жидкой питательной среде.

      На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол,) и к ПТП второго ряда (канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин).

      На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).

      4. Определение лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий

      Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в 96-луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов.

      Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий такими препаратами являются сульфаметоксазол/триметоприм, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефокситин, амикацин, доксициклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин/клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобрамицин. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий — кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

      5. Молекулярно-генетические методы

      Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ.

      Основное преимущество исследований на основе молекулярно-генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ.

      5.1. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

      В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное заражение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.

      Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными.

      5.2. Методы идентификации.

      Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами.

      Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие — пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

      К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS6110, присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса.

      При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями, (включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей), ВИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении наличия ДНК МБТ и/или выделения культуры МБТ, необходимо исключить наличие M.bovis или M.bovis BCG в диагностическом материале. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем.

      5.3. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при проведении идентификации культур, выросших на жидких и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

      5.4. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований.

      Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M. intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M. intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticumu, M.shimoidei. Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение 1-2 дней.

      Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

      6. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости микобактерий туберкулеза

      Генотипические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ основаны на изучении специфических участков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов.

      Основным достоинством молекулярно-генетических методов (МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты.

      Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, т.к. молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения.

      Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:

      1. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;

      2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;

      3. «Картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут автоматически в специальном картридже).

      6.1. Гибридизационные технологии.

      Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение 1-2 дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы).

      Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.

      6.2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.

      Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистрированных наборов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью (94% и 99%, соответственно) выявлять мутации в генах rpoB, katG и inhA, ассоциирующиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.

      6.3. Картриджная технология.

      Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 часов) одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину.

      Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования.

      III. Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания

      Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.

      При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.

      Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

      Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.

      Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.

      Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

      Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.

      www.garant.ru

      Это интересно:

      • Закон о государственной экспертизы Закон о государственной экспертизы Вопрос: О разработке документации о закупке и государственной экспертизе проектной документации. Ответ: МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО от 10 января 2017 г. N Д28и-92 Департамент развития […]
      • Выставление неустойки за сроки Рассчитываем пени и штрафы по Закону № 44-ФЗ Нарушение обязательств по договору всегда приводит к ущемлению интересов добросовестного контрагента – но если это касается государственных закупок, то пострадавшей стороной в итоге оказываются обычные граждане. Поэтому способы […]
      • Характеристика бытовая для суда Характеристика с места жительства от соседей в суд Достаточно часто характеристика с места жительства от соседей в суд оказывает существенное влияние на ход рассмотрения дела. Ведь такой документ характеризует личность участника дела и может стать доказательством по […]
      • Правила присвоения изменения адреса Как сообщается на официальном интернет-портале правовой информации, 24 ноября 2014 года опубликовано Постановление Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 года № 1221 «Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов» (далее – Постановление […]
      • Пособие на карту детская санкт-петербург Как получить и как использовать детскую карту в 2018 году в СПб Одним из видов пособий, которые могут получить родители при рождении ребенка в Санкт-Петербурге – это так называемая детская карта. Она предназначена для всех жителей северной столицы и дает возможность […]
      • Изменение получении гражданства рф Новый закон «Получение гражданства РФ» В государствах, входивших в состав содружества, проживает существенное количество русскоязычных граждан, желающих вернуться на историческую родину. Часть из них уже проживает или трудится на территории Российской Федерации. Из […]
      • Приказ 544 по плану графику Приказ Министерства экономического развития РФ и Федерального казначейства от 20 сентября 2013 г. № 544/18н “Об особенностях размещения на официальном сайте Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» для размещения информации о размещении […]
      • Закон 94-фз и 44-фз Письмо Министерства экономического развития РФ от 2 августа 2016 г. N Д28и-1960 "О разъяснениях, связанных с применением Федерального закона от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ" Департамент развития контрактной системы Минэкономразвития России рассмотрел обращение по вопросу […]